予約フォーム

ご予約をご希望の方は、以下の専用フォームをご使用ください。お申込み後、担当者よりご連絡させていただきます。
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※ご記入のメールアドレスに返信されますので正確にご記入いただきますようお願いします
※お急ぎの方は、0120-910-808までお電話ください

必須ご希望の診療内容

＜Aging Care＞
水光注射
NMN吸入療法・NMN点滴
PRP皮膚再生療法（ヴァンパイアフェイシャル）
幹細胞培養上清液治療（エクソソーム）
フォトセラピー
アクシダーム
＜Risk Care＞
血液浄化療法
マイクロウェーブ温熱療法
活性化自己リンパ球療法
がん検査 (ALAがんリスク検査、遺伝子検査など)
＜Art Make＞
眉
リップ
＜その他＞
花粉症治療
IgA誘導体点鼻治療
新型コロナウィルス抗体量（中和抗体）検査
アトピー性皮膚炎
その他点滴治療
その他注射治療
その他治療
※複数選択可
※医師の診察結果などによってはご希望の施術が受けられない可能性もございます。

必須名前

フリガナ

必須生年月日: 年月日才 ※出生年は半角数字で入力してください。

必須性別

男性
女性

必須電話番号: ※半角数字で入力してください。

必須メールアドレス: 確認用 ※半角数字で入力してください。
※必ず@aimcl.jpのドメインが受信されるようにフィルター機能等をご確認ください。
なお、しばらくしてからも当院からのメールが届かない場合は、誠にお手数ではございますが、ご一報いただければ幸いでございます。

必須診察第1希望日: ※年末年始は【12月29日～1月3日】まで休診日となります。

必須診察第2希望日: ※年末年始は【12月29日～1月3日】まで休診日となります。

必須診察第3希望日: ※年末年始は【12月29日～1月3日】まで休診日となります。

必須当院にご来院されたことはありますか？

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いいえ（初めてのご来院）

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